内科方法防治胆结石临床研究概况 　　　　　　　　　　浙江省仙居县中医院（317300） 崔华复 本世纪60年代以前，胆结石病的治疗，基本是外科的传统领域，60年代以后，随着中西医结合治疗胆石症，尤其是中西医结合“总攻疗法”取得成功和1971年Danziger报告鹅去氧胆酸溶石成功以来，胆石病内科治疗的临床和基础研究都取得了显著的进展，本文拟对90年代以来，尤其是近5年来的内科进展作一综述。 1 排石 总攻排石疗法仍应用不衰，但在方法和用药上不断有所改进。黎庶等以氨茶碱代替阿托品，结合丙谷胺，傅贤波以舒胆通和解痉灵代替阿托品和硫酸镁，并对排石方剂进行改进，两者的目的均在于更好地松驰胆管，减少副作用，尽可能改善排石条件。 一些作者报道了磁化中药治疗胆石症的经验。殷晓艳用磁铁固定于药瓶中央24小时，使瓶内水煎药液（含金钱草、虎杖、大黄、枳壳等）磁化，内服3个月为一个疗程，结果治愈32例（8.8％）。显效281例（77.4％）。颜永潮用煅磁石60g煎者1小时取液代茶饮，配服清宁丸（含大黄、绿豆、白术等），经0.5～3个月治疗后治愈12例（27.9％），好转27例（62.7％）。 更多的排石疗法，采用包括针灸、排石仪器在内的综合措施。除排按运经仪外，随着电子高科技的发展，穴位刺激已发展到设计沿结石所在胆道走行径路进行震盈、挤压，通过仪器产生的程控脉冲波，促使结石循胆道顺序下移而排出，排石中更加注意体位的调整。 排石疗法的最佳适应证是<1cm的胆管结石和<0.5cm的胆囊结石，而且胆管无狭窄，胆囊具有较好的收缩功能。排石疗法的常见并发症是结石嵌顿，个别可引起急性胆囊炎、胆管炎或胰腺炎。 2 溶石 溶石疗法分灌注溶石和口服药溶石两类。灌注溶石是将溶石药物，经导管注入胆道系统而达到溶石的目的，该疗法基本属于外科方法。 2 1 UDCA和CDCA 鹅去氧胆酸（CDCA）由于可引起腹泻及肝功能损害，目前已很少单独应用。熊去氧胆酸（UDCA）是CDCA的TB差向导构体，目前尚未发现其有明显的副作用，但UDCA单独应用时，有些病例出现结石钙化。因此目前有主张UDCA单独应用时，有些病例出现结石钙化。因此目前有主张UDCA和CDCA并用，UDCA和CDCA每日各300ml，由于剂量减少，副作用也减轻，同时可缩短溶石时间，但疗程仍应不少于6个月，其适应症是<1.5mm的胆固醇结石，表面无钙化，CT值在100HU以下，且肝功能良好者。 2 2 肝胆结石片 肝胆结石片由谢石方教授研制，以牛胆汁、硝石、鸡内金、枳壳等14味中药组方。据华西医科大学附属一院等四家医院临床Ⅱ期试验总结，按照随机化原则分为治疗组250例（肝胆结石片6片，日3次），对照组110例（德国产爱活胆通110mg，日3次），3个月为一疗程，疗程结束后B超复查，结石消失率：胆囊结石17.48％，胆总管结石54.55％，肝内胆管结石37.86％；对照组分别为8.33％、13.33％和15.63％。另据李水根等947例临床应用总结，对服用肝胆结石片3个月、6个月和12个月的观察结果结石消失率，胆囊结石分别为8.2％、19.5％和22.2％；胆总管分别为32.2％、63％和69.9％。临床研究提示，但治疗肝内外胆管结厂和胆囊结石都有治疗效果，但治疗肝内外胆管结石的效果优于胆囊结石，疗效随疗效的延长而提高。同时也提示该药尚有较好的排石作用。 2 3 金石散 大连医科大学研制的金石散，由硝石、矾石、郁金等组成，治疗肝内外胆管结石164例，服药6.5±3.9个月，结石消失率15.24％，但<5mm者结石消失率达70％，明显优于>5mm者；以疗程长者为佳；胆总管结石溶石效果明显优于肝内胆管结石；单处结石的疗效优于多处结石。对13例患者进行了服用金石散前后的胆汁成份分析，结果服金石散后胆汁中的胆红 素、粘液和-HCO3的含量均显著降低，而总胆汁酸和磷脂的含量则增高。 3 碎石 胆石碎石后自然排净率非常低。初航等报告应用干式体外碎石机治疗胆系结石565例，1年随访胆囊结石排净率为7.4％，胆总管结石排净率为14％，5例肝内结石均未排净。李世存报告运用中药排石汤、推按运经仪等综合排石措施，治疗碎石后患者50例，10次为1疗程，3个月后碎石消失率为78％。王飞运用肝胆结石片配合体外震波碎石50例，3、6、12个月结石消失率为41.1％、53.6％和62.5％。 胆石碎石成功的关键在于适应症的选择和准确定位，碎石后仍需配合排石和溶石治疗。此外，吴一武等应用震波碎石联合纤维胆道镜治疗复杂肝内胆管结石，也取得了较好的效果。 4 防石 胆石病在人群的高发病率和治愈后的高复发率，使人们愈加认识到防石的近切性。随着胆石病基础研究的进展，防石（包括无石先防、有石防变和愈后防再发）的临床研究也不断取得进展。除了进一步阐明合理的膳食结构和良好的生活习惯，积极消除高危因素如肥胖、胆道感染、慢性肝病等重要意义外，对药物防石也作了有意义的探索。 钟洁等和石景森分别用肝胆宁和利胆溶石胶囊对豚鼠的胆固醇的结石进行防石实验，服用上述药物的动物模型，其胆结石的发病率明显下降。 贺瑞麟等对肝内残余结石运用各种方法治疗后，常规服用“舒肝利胆排石”中药以排出小结石和新生结石。 5 小结 胆石症内科治疗的各种方法，都有它一定的适应症。在某些情况下，比如胆囊功能丧失、某些并发症、内科的治疗屡治无效时，外科治疗目前仍可能是最佳选择。但内科治疗可以保持相关脏器的完整功能，避免手术治疗的并发症等方面有它独特的优点，而手术前后的内科协助，有时可能是很重要的。实际上，有些治疗方法内外科交*融合，已难以区别其科别，有些胆石病如静石，是否需要治疗，应当采取那一种更妥当，尚需要进一步研究与探讨。 从内科治疗方法的进展趋势来看，更多的医师根据不同的情况，采用多种方法的综合治疗。而防石愈来愈受到重视，可能成为内科业务的重要内容。 参考文献 1 黎庶，何植潢，胆囊结石总攻新方案的疗效观察，中国中西医结合杂志，1996：16（4）：235 2 傅贤波，邵晓明，改进中西医综合“总攻“排石治疗胆石症188像，中国中西医结合杂志，1996：16（11）：683 3 殷晓艳，中药磁化排石汤治疗胆石症363症分析，天津中医，1996：13（2）：26 4 颜永潮，磁石为主治疗慢性慢性胆囊炎、胆石症，中国中药杂志，1995：20（5）：309 5 王凯，傅淑花，口服UDCA和CDCA溶石治疗胆石症，临床肝胆病杂志，1997：13（1）：18 6 林世富，等，肝胆结石片治疗胆石症临床Ⅱ期试验总结（内部资料） 7 李水根、沈明兴，等：“肝胆肾结石中医溶石疗法”推广应用研究总结报告，医药实践杂志，1996：10（6）：323 8 裴德恺，冯秉安，关凤林，等，金石散溶解肝内外胆管结石的疗效分析，中国中西医结合杂志，1996“16（1）：18 9 全国中西医结合治疗胆、肾结石专题学术会议纪要，中国中西医结合杂志，1993：13（5）：313 10 王飞，体外冲击波碎石疗法，肝胆肾结石与溶石疗法，第2版，见：沈明兴主编，上海：上海医科大学出版社，1999：209 11 吴一武，杨水华，高焱明，体外震波碎石与纤维胆镜联合治疗30例复杂肝内结石，新消化病学杂志，1995：3（3）：174 12 崔华复，结石病的预防，肝胆肾结石与溶石疗法，第2版，，见：沈明兴主编，上海：上海医科大学出版社，1999：243 13 钟洁，吴万垠，肝胆宁抑制豚鼠胆固醇结石形成的实验研究，新消化病学杂志，1995：3（2）：69 14 石景森，任斌，马庆久，等，利胆溶石胶囊防止胆石形成的实验研究，华人消化杂志，1998：6（7）：564 15 贺瑞麟，李淑叶，刘杰，等，中西医结合治疗肝内残余结石——附156例报告，实用外科杂志，1990：10（12）：646 　　　　　　　　　　　　　　　　　　（1999-11-08收稿）本文编辑：朱晓莉 　　　　　　　　　　　　　　　　　　 刊于《医药实践杂志》第14卷第1期