肾结石的溶石疗法 　　一、概况 　　肾结石是临床常见的重要肾脏疾病。在美国、英国、东南亚和印度等地域发病较高。国内以广东、广西、江苏、浙江、安徽、河北、山东、陕西、四川、贵州等省发病较高。 　　肾结石属于上尿路结石(即肾和输尿管结石),多见于20-40岁发病,男女发病数之比≈4.5:1。下尿路结石(膀胱和尿道结石)多见于20岁以下青少年,其中1-10岁者占大多数,男女发病数之比≈237:1。 　　肾结石的成因尚未完全阐明,多数学者认为:(1)尿盐的过饱和状态;(2)抑制晶体沉积的物质降低,如焦磷酸盐,二磷酸盐,粘多糖,小多肽,枸椽酸,镁和某些氨基酸等降低。结石一当形成,就逐渐增大,造成尿路损伤和梗阻,表现为镜下或肉眼血尿,肾绞痛,肾积水,并发感染,肾实质和肾功能损害,严重者引起尿毒症而死亡。 　　90%的肾结石含钙质,大多由两种以上的晶体组成。其中有一种为主体。按结石的主体成份分为草酸钙结石,磷酸钙与碳酸钙结石,磷酸铵镁结石,尿酸结石和胱胺酸结石等五类。过去采用开放手术取石不仅受手术创伤之苦和近远期并发症时有发生,而且术后复发率高,男性约为80%,女性约为80%,复发周期约为9.5年。故大多数病员难以接受。当今肾结石的治疗约有90%病例采用非开放性手术治疗。其中溶石疗法是医患双方乐于首选的疗法。凡结石直径小于8-10mm,无严重感染和肾功能损害者均适宜此疗法。 　　二、西医肾结石溶石疗法 　　西医溶石疗法是根据结石的不同成份,采用以下方案溶石。 　　1.草酸钙结石:最常见,约占71-84%,呈球形或桑椹形,深褐色,质坚硬。X线显影清晰(阳性结石)。口服氯化铵0.8/次,3次/日,或酸性磷酸钠0.8/次,3次/日,使尿液酸化。同时服维生素B8 0.1/次,3次/日和氧化镁0.1/次,3次/日。有助于溶石和预防复发。 　　　2.磷酸钙与碳酸钙结石:约占11%,呈现灰白色颗粒状。多与草酸钙或磷酸铵镁混合成鹿角形结石。在碱性尿液中增长迅速。与尿路感染或梗阻有关。治疗时要控制肾盂感染,口服氯化铵或酸性磷酸钠使尿液酸化, 同时服氢氧化铝乳剂20ml/次,3次/日,有助于溶石和预防复发。 　　3.磷酸铵镁结石:约占10%,灰白色颗粒,在碱性尿中增长迅速,X线显影清晰,层状纹较明显,常由分解尿素的细菌如变形杆菌,某些大肠杆菌等引起肾盂感染,尿液碱化,使磷酸铵镁等晶体沉淀成石。治疗宜口服氯化铵或酸性磷酸钠酸化尿液。同时服乙酰异羟肟酸有助于溶石和预防复发。 　　4.尿酸结石:约占5-10%,多由纯尿酸组成,X线显影淡。圆形或椭圆形,表面光滑,黄或黄褐色,质坚硬。切面呈现放射状排列,在酸性尿中易发生。治疗宜口服柠檬酸钠3.0/次,3-4次/日,或碳酸氢钠1.0/次,3次/日,使尿液偏碱,同时口服别嘌呤醇0.1/次,2-3次/日,有助于溶石和预防复发。 　　5.胱胺酸结石:约占1%,淡黄色,质柔软。X线不显影(阴性结石),在酸性尿中易发性。治疗宜口服柠檬酸钠或碳酸氢钠碱化尿液,并同时服青霉胺0.25/次,3次/日(青霉素过敏者不能用)。有助于溶石和预防复发。 　　此外还要治疗引起肾结石的某些原发疾病,如摘除甲状旁腺瘤,控制肾盂感染,解除尿路梗阻。饮食上要多饮含矿物质少的水,增加睡前和半夜饮水,使尿液稀释,保持每日尿量在2500ml以上,冲刷尿路,排出小结石。患草酸钙结石者应避免进食含草酸多的食物如菠菜、蕃茄、苹果等。有高钙尿的病人,应限制含钙高的食物如牛奶、奶酪等,并在上午和睡前各服氯化镁0.1-0.15克,防止结石形成。患尿酸结石者,应避免进食动物内脏,鱼和咖啡等饮食。 　　以上方法治疗复杂,其中某些药物治疗时有一些副作用,因而受到一定的限制。 　　寻求高效、简便、安全的治疗尿路结石药物是中外医药学家不断努力的目标。四川旭华制药有限公司生产的石方牌肾石通颗粒,选用纯正中药材,用科学方法制成冲剂。生产工艺成熟,质量稳定,具有化石排石,清热利湿,消炎解痉,活血止痛的作用。经动物实验和临床治疗肾结石、输尿管结石,显示良好的溶石、防石作用,服药近期和远期观察无毒副作用,符合安全、简便的要求。现分述于后。 　　三、肾石通药物组成及制法: 　　 肾石通颗粒为纯中药制剂,经科学方法提炼精制为90年代新工艺无糖粒型冲剂。方药主要由金钱草、王不留行、鸡内金、延胡索、海金沙、萹蓄、丹参、木香、瞿麦、怀牛膝等组成。其药理机制为: 　　1.金钱草 具有利尿通淋、清热化湿、解毒消肿之功效,入肝、肾、膀胱经。为治疗肾结石、输尿管结石、膀胱结石之要药。近代药理学研究证实金钱草能使小便变为酸性,从而促使存在于碱性条件下的结石溶解,同时该中草药具有显著的广谱抑菌作用。 　　2.海金沙 具有利水通淋、清热解毒之功效,入膀胱经。系尿路结石治疗之必需药。药理研究海金沙含有多种黄酮苷,具有解痉、扩张输尿管,促进尿路结石排出的作用。 　　3.鸡内金 具有主治结石、消食散积之功效,入膀胱经。药理研究能增强肌张力,具有助动作用,有利于尿路结石溶化和移行。 　　4.萹蓄 具有清热利尿、通淋排石之功效,入膀胱经。为历代医家主治湿热下注、小便淋沥、短赤急痛、尿道灼热之要药。 　　5.王不留行 具有清热解毒、利尿消肿、散瘀止痛之功效,入肝、胃经。用于小便淋沥不畅之证及尿路结石。 　　8.瞿麦 主治泌尿系统感染、结石、小便不利、血尿等,入膀胱经。近代药理研究认为,本药有显著利尿作用,同时能增加氯化物的排出量,对绿脓杆菌、金黄色葡萄球菌、大肠杆菌、弗氏痢疾杆菌等均有抑制作用。 　　7.怀牛膝 具有活血化瘀、补肝肾、强筋骨、药效下行之功效,入肾经。 　　本方尚有其他行气止痛,活血化瘀药,共同构成主治泌尿系结石中成药----肾石通颗粒。 　　四、肾石通颗粒的实验研究 　　 (一)药效学试验 　　用大鼠,给予能促使肾结石形成的饲料喂服,同时喂服肾石通颗粒每7.5g/kg、15g/kg,连服30天,并设有喂服与肾石通颗粒等量蒸馏水的对照组,每组实验大鼠均为20只。结果显示:30天后,对照组的20只大鼠中,有18只发生肾结石,喂服小剂量肾石通(每天7.5g/kg)的一组20只大鼠,有9只发生肾结石,喂服大剂量肾石通颗粒组(每天15g/kg)发生结石者只有4只,与对照组比较P<0.001,表明肾石通具有良好的抑制肾结石形成的作用,且适当加大剂量其防石作用更佳。动物实验还显示,肾石通颗粒对已经形成的肾结石,有十分显著的促进溶解及促进排出作用。 　　(二)其它药效实验: 　　1.镇痛作用试验 肾石通颗粒对实验小鼠显示良好的镇痛作用,其镇痛起始时间及维持时间虽不及吗啡对照组,却显著优于另一对照药消石素。 　　2.尿排出量试验 实验显示,肾石通颗粒具有良好的利尿作用。受试动物小鼠喂服肾石通颗粒后,其尿的排出量显著高于对照药消石素。 　　3.抗炎作用试验 对实验动物用角*菜胶所致大鼠脚趾肿胀有炎性反应,连续喂服肾石通颗粒3天,显示其有良好的抗炎、消肿胀作用,且比对照组消石素作用显著。同时,肾石通对实验大鼠的肉芽增生性炎症也具有较好的抑制作用。 　　(三)毒性试验 　　1.动物急性毒性试验 用小鼠,1次喂以肾石通颗粒25.8g/kg,约为临床日公斤体重用药量的51.2倍,观察15天,无一只小鼠死亡,说明单次限量给药无明显毒性反应。 　　2.动物长期毒性试验 用大鼠,连续喂服肾石通颗粒每天50g/kg、25g/kg、12.5g/kg,分别为人的日公斤体重用量的100、50、25倍,连续喂90天。末次给药后禁食18小时,然后进行剖杀作病理切片分析。结果显示:①实验期各组大鼠的外观、行为、活动、皮毛等未出现异常现象。②连续喂服90天,大鼠的凝血时间、红细胞总数、血小板计数、白细胞总数、血红蛋白、网织红细胞率及白细胞分类均未见受到明显影响,均在正常值范围内,与正常对照组比较无显著差异。③连续90天喂服肾石通颗粒,不论大剂量(每天50g/kg),还是中、小剂量(每天25g/kg、12.5g/kg)均对实验大鼠AST(天门冬氨酸基转换酶)、ALT(丙氨酸氨基转换酶)、ALP(碱性磷酸酶)、ALB(白蛋白)、BUN(尿素氮)、Gr(肌酐)、GLu(血糖)、TP(总蛋白)影响不明显，表明肾石通每日增加日用量到100倍，连续90天，对动物的血液生化指标无明显毒副反应。④解剖显示,连续喂服90天后,大鼠的胸腺、心脏、肺脏、肝脏、脾脏、肾脏、肾上腺、卵巢、睾丸、子宫、前列腺、大脑、胰腺、胃等脏器无明显病理改变。说明服用肾石通冲剂是安全的。 　　五、肾石通颗粒的临床验证 　　1.验证病例资料摘要:由科研主管部门指定的4所医院验证,选择具有典型肾、输尿管结石病史、症状如腰痛、下腹部痛向同侧会阴部或腹内侧放射,有镜下或肉眼血尿,经CT,X线摄片或静脉肾盂造影,B超等影像学检查确诊有肾、输尿管结石存在者共384例,其中男性314例,女性50例,男女之比8.28:1;年龄最大88岁,最小15岁,其中21-40岁233例,占84.0%。 　　结石部位按初诊检查发现:肾结石280例,占78.9%,输尿管结石89例,占18.9%,膀胱结石15例,占4.1%。 　　2.疗效观察:经门诊开放验证观察:384例的结果是: (1)排石时间:患者口服肾石通颗粒后,最短排石时间为2天(输尿管结石18例),最长排石时间104天(肾下盏结石),其中30天以内排石者247例,占87.9%;31-80天排石84例,占17.89%;超过80天排石者8例,占2.2%,总排石率为87.8%(319/384)。 (2)溶石疗效:验证病例经影像学跟踪观察发现:溶石现象在服药七天开始,结石表面显虫蚀样直径变小,连续服药2-4周结石直径溶化缩小2-3mm者211例,占57.9%(211/384),影像学检查2次以上结石无溶化反应者, 有153例,占42.0%(且均为X线阳性结石)。 (3)排石标本收集统计:本组384例验证病例,收集到结石排出标本188例,其中泥沙样结石18例;椭圆或桑椹形结石150例,共179颗,横径<8mm者,114颗,占83.7%(114/179),横径8mm以上(含8mm)者84颗,占35.8%(其中最大一颗为14×8mm,结石由一男性患者排出)。 (4)随访结果:课题组对溶排结石病例随访313例,经18个月的追踪随访,有24例复发再形成结石,占7.7%,对复发病例,继续服用肾石通外,加用中医辩证施治,其中18例肾阳虚患者加服金匮肾气丸1月;肾气虚8例,加服济生肾气丸1月。肾虚诸证逐渐消失,未见复发。 (5)毒副作用:经临床验证384例中,无毒副作用发生,最长服药4个月者亦无不良反应。 　　六、肾石通颗粒的治疗经验 　　肾石通颗粒作为一种对泌尿系统结石有明显溶石和排石作用的制剂,其使用方法得当与否,也对疗效有影响。根据谢石方主任中医师的经验,有以下几点较为重要: 　　1.直径大于0.8cm肾结石,或结石嵌顿较紧密,或结石在肾下盏(极)者,这类病员溶石及排石的疗效进展较慢,专科医师应向病员解释清楚,避免急躁情绪,否则会欲速则不达。应嘱病员在服用冲剂治疗期间加强活动,最大限度增大饮水量。对于肾下盏(极)结石患者,应鼓励并动员病员在每日三餐前,空腹在床上滚翻倒立,家人或护理人员适当拍击结石肾区,促使结石移行到肾结合部,再移行到输尿管,同时大量饮水,这样有利于排出结石并缩短疗程,提高排石成功率。 　　2.直径大于0.8cm肾结石,因输尿管的直径一般在0.8cm以内,故国内外学者多主张手术取石。而在应用肾石通颗粒治疗的384例临床验证病例中,有211例结石经2-4周的观察,结石溶化缩小了0.2-0.3cm;如继续服药,则在肾石通的溶石药理作用下,肾内结石可继续变小,这为肾结石患者非手术治疗溶石排石提供了可贵的条件。如经溶石治疗无效,可先采用体外震波碎石,而后进行中医溶石疗法。如结石直径小于0.8cm,单独服用肾石通颗粒,增加饮水,增加活动即可。 　　3.输尿管结石直径大于0.8cm嵌顿,临床系急症治疗范围。可采用肾石通颗粒冲击剂量2小袋,饮水1000毫升后30-80分钟,脚跟触地做跳跃式运动,此举常可使输尿管内的结石移行入膀胱,而使嵌顿得以缓解。倘若上述方法未能奏效,可选中药海金沙18克,车前仁18克以1000毫升开水冲服,每见排石成功。此外,在必要时可应用输尿管扩张剂:黄体酮注射液80mg/次/日,肌注,并增大肾石通颗粒与饮水量,有利排石。 　　4.膀胱结石者,治疗时应在服用肾石通颗粒及大量饮水后适当憋尿,并突然放松排尿, 结石在液流冲刷下易于排出体外。 　　七、服药方法 　　(一)肾石通颗粒的服药方法 　　肾石通颗粒每盒10袋,每袋15g,饭后1小时以温开水冲服。成人50kg以下每次1包,每日2-3次;成人51-80kg每次1-2包,每日3次;成人80kg以上,每次2包,每日3次,或半夜加服一次。临床治疗经验证明适当增加剂量有利提高疗效,有利缩短疗程。 　　　输尿管结石嵌顿时,服肾石通颗粒每次冲服2袋,每天3次,肌注黄体酮80mg,每天1次。嘱患者加大饮水,多做跳跃活动,多数排石成功。